肾友真的较容易截肢吗？
一位长期洗肾的病友，几年前因为尿毒症引发左下肢血管病变，至溃烂坏死，不得不选择截肢保命。辗转来到台北慈济医院求诊，为他做肾脏乱谈病变追踪时，发现他的右脚呈现溃烂发黑，立即转介到周边血管中心做下肢血管超音波检查，经过治疗，暂时稳住溃烂状况，保住他的右脚。
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下肢血管病变 透析肾友应注意的严重威胁 虽然透析治疗(俗称洗肾)发展至今数十年，已可以成功为末期肾衰竭（ESRD）的病人续命。然而，不管是血液或是腹膜透析，终究无法取代正常的肾脏功能，因此病人血液中的尿毒素，还是比正常人高，而且无法正常代谢钙、磷、钾等离子，这种种原因，都让洗肾病人罹患心血管疾病的风险，比一般人高出许多。
长期洗肾的病人常会发现，有许多一起洗肾的病友，不是截了几根脚趾头，就是下肢截掉。心里总会不安的想，「肾友真的比较容易被截肢吗？」主要是因为肾友长期尿毒素较高、无法正常代谢，若「下肢动脉病变」引起组织缺血、溃疡，未及时治疗，很容易演变成「危急性下肢缺血」，有时造成截肢，甚至危及性命。
根据临床统计，透析肾友中罹患周边动脉疾病的比例是25%；在日本，每一百位肾友当中，就有一位会在一年内截肢，可以想见下肢血管病变对透析肾友的严重威胁。
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降低下肢病变风险机率 8大必知要诀 下肢动脉病变在演变成危急性下肢缺血之前，通常没有特殊症状，若在缺乏警觉、未定期检查脚的状况下，很容易错过治疗的黄金期，而发生为时已晚的憾事。 因此，清楚认识「下肢动脉病变」，了解自身风险以及积极关注下肢问题，是避免走向截肢的第一步。以下提供平日自我检视与足部保养的方法，彻底落实，应可有效降低下肢病变风险，免除截肢恐惧。
每天例行检查下肢血流状况，如用手摸脚掌感觉温度、压足背看是否有脉搏、用手压脚掌或脚趾看皮肤变色恢复的状况、把脚抬高再放下，看脚的颜色变化等。 控制好血磷与血搜陪敏钙，可降低血管钙化风险。 进行足量透析，减少尿毒对心血管的伤害。 适量运动，以锻炼心血管的弹性。 每天用低能量远红外线照射足部，以改善血管内皮功能。 尽量不要赤脚或穿拖鞋，穿着合脚且能保护脚的鞋。 仔细清洁双脚，并注意足部皮肤的保湿。 若有卷甲或皮肤角质化、长茧的状况，请皮肤科医师处理，不要自己处理。 根据笔者与阳明大学研究团队先前的动物实验发现，当慢性肾脏不全小鼠血液中的亲蛋白尿毒素偏高时，会干扰小鼠内皮前驱细胞功能，进而影响周边血管再生能力；更令人讶异的是，综合分析显示，改善心血管功能的药物，如血管张力素转换酶抑制剂ACE-I，或血管张力素受体阻滞剂ARB等，用在末期肾衰竭的病人身上，其疗效不如一般人。就笔者刚完成的动物实验显示，当慢性肾脏不全小鼠体内亲蛋白尿毒素偏高的状态下，会抑制ARB药物对周边血管的新生作用，让保护心血管的功能大打折扣。
上述研究证实了尿毒症本身即是周边血管疾病（PAOD）的风险因子，从慢性肾脏病第三期开始，一直到末期肾衰竭，病人都暴露在周边血管疾病的风险中，即使定期服用心血管疾病的药物，效果也有限，所以需要进一步积极的控制饮食或服药，来控制尿毒素的生成；当然已经开始透析治疗的病人，规律且足量的透析，以降低血液中尿毒素，也是减少心血管疾病风险的重要关键。
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洗肾患者若自觉脚不舒服 不可轻忽速就医 台北慈济医院肾脏透析中心自启业来，积极注意病人的下肢健康，医师及护理人员为病人做的半年度检查中，即包括下肢的状况评估，如果发现足背脉搏微弱、跛行或有伤口、下肢无力等症状，就会转介给台北慈济医院周边血管中心进行下肢超音波检查，以确认是否需要进一步的介入治疗。除此之外，透析中心的工作同仁，对病世枝人的回馈也十分有警觉性，若病人抱怨脚不舒服，也会立即转诊。
（pixabay）
在与台北慈济医院周边血管中心保肢团队充分的合作下，许多病人在恶化为危急性下肢缺血(CLI)之前，就可以获得适当的治疗控制住病情，减少截肢的机率，也发展出「来者不『锯』」的特色医疗。然而，目前我们仍无即时监控肾友下肢血循的方法，唯有多加警觉，或许能更有效率的展开预防策略，让更多人能因此受惠。
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（本文作者为台北慈济医院肾脏透析中心郭克林主任）
高血磷的进阶治疗 柠檬酸铁
医药联手 为肾友打造肾利人生降磷选择多 安全性是关键！不再「磷」负担才能真正零负担台湾医药 肾力方程式 目前慢性肾脏病在临床治疗有许多种磷结合剂可以选择，其中钙片、铝片是最常使用的药物，似乎对于肾友而言，使用钙片来降低高血磷是一个经济实惠的选项，但这样选择真的有省到吗？会不会有什么隐藏成本我们并不知道呢?会不会最后我们赚到了一些价差，但却赔了无价的身体健康呢？
使用钙片的隐形成本?
依据研究指出，肾友长期使用钙片容易出现高血钙和血管钙化的情况，对此高雄长庚纪念医院副院长李建德医师表示，传统钙片的余竖迹使用是为了补充钙质和作为磷结合剂的使用，若以磷结合剂发展来看，过去第一代且最常使用的药物是氢氧化铝，而传统的钙片则是第二代。当肾友使用较高剂量且长期服用时，被人体吸收的量就会随着变多。人体内钙的新陈代谢与恒定主要由骨骼系统、肠道和肾脏调控，当透析肾友的肾脏丧失排除钙的功能时，就容易出现高血钙、血管钙化、瓣膜钙化等副作用，其中血管钙化需要特别留意，因为容易引起心血管疾病甚至增加死亡率。因此临床的实务考量下，使用低钙浓度的透析液也曾被广为建议。
根据研究数据显示，肾友发生高血钙的机率可达50%，尤其并用活性维生素D时，通常绝大部份是为了治疗副甲状腺功能亢进。李建德医师直言此部分的治疗常会面临必须使用维生素竖并D的情况下，又得担心血钙变高，这样的情境是临床药物决策上的困难。
服用钙片、铝片的潜在风险?
肾脏国际期刊曾报导，洗肾患者中高达9成的患者都需使用磷结合剂，不过像含钙或含铝的磷结合剂容易有副作用产生，在未有RO系统监测管理情况下，数十年前，英国就曾有铝中毒的案例。李建德医师表示，其中关键是肾友已无正常肾脏藉以排出铝，因此日积月累，就在体内逐渐累积。即便目前已定期检测肾友血中铝的浓度，对铝中毒的情况仍不可掉以轻心。
李建德医师也直言，目前肾友常用铝片、钙片做为磷结合剂，在选择时，应该先评估体内的铝、钙、磷数值和副甲状腺的功能纤孝，再决定病患是否可以使用以及使用的剂型。如果钙、磷已经偏高甚至已出现血管钙化、铝过高，则应考虑使用不含钙、铝的磷结合剂。除此之外，也应考量药物服用的方式、降磷效果、病人耐受程度，并且追踪生化数据的改变以调整处方。其它几种新型不含钙、铝的磷结合剂降磷临床使用都有一定的效果，在台湾都有不错的接受度。
兼具降磷及改善贫血的柠檬酸铁
国内除了钙片、铝片是最常使用的药物之外，新一代磷结合剂的使用也持续增加中，而近年国内外开始使用的柠檬酸铁是个不错的选择，柠檬酸铁除了可以有效降低血磷，对肾友贫血也有明显助益。
近年来美国、日本的临床研究都发现，服用柠檬酸铁，肾友体内的铁蛋白与血红素都有增加的趋势，进而改善肾友心肺功能，提升生活品质。
李建德医师分享，有些药物具双重功效，如某些降血糖药物，除了有效控制血糖外，对于保护心血管也有不错的效果；柠檬酸铁除了可控制高血磷，又能有效改善贫血，并且不若钙片、铝片的副作用，可以说是一个非含钙、铝的优质磷结合剂。
【受访专家】高雄长庚纪念医院 副院长 李建德医师
话题： 柠檬酸铁, 洗肾, 肾脏疾病